Vittorio Zavaglia
PROTOCOLLO OPERATIVO
La SOD di Odontostomatologia Chirurgica e Speciale – Dipartimento di Scienze Neurologiche, in accordo con la Clinica di Oncologia Medica e la Clinica di Ematologia, della Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti” di Ancona, in attuazione della Raccomandazione n.10 (settembre 2009) emanata del Ministero della Salute, ha adottato nei pazienti oncologici che assumeranno o hanno assunto bifosfonati per via endovenosa, il seguente protocollo operativo:
• Prima dell’inizio della terapia con bifosfonati (FASE I)
• Durante la terapia con bifosfonati (FASE II)
• Pazienti affetti da Bronj (Biphosohonate related osteonecrosis of Jaw
(FASE III)
LINEE GUIDA
• Presa in carico del paziente oncologico che assumerà o ha assunto Bifosfonati per via endovenosa
• Informazione del paziente sul potenziale rischio di osteonecrosi
• Screening odontoiatrico prima dell’inizio della terapia
• Gli interventi odontoiatrici indicati vanno effettuati possibilmente prima dell’inizio della terapia con bifosfonati (un mese prima) o se necessario durante la terapia seguendo determinati accorgimenti.
PRIMA DELL’INIZIO DELLA TERAPIA CON BIFOSFONATI EV. (FASE I)
In collaborazione con oncologia ed ematologia per concordare il timing di intervento
1. visita specialistica odontostomatologica (SOD di Odontostomatologia Chirurgica e Speciale)
2. esecuzione Rx OPT
3. informazioni al paziente sulle possibili complicanze che possono insorgere in presenza di fattori di rischio e qualora venissero effettuate procedure odontoiatriche nel corso della terapia e nei successivi 5 anni.
1. VISITA SPECIALISTICA ODONTOSTOMATOLOGICA
• anamnesi accurata ed individuazione dei fattori di rischi (*)
• esame clinico del cavo orale
• valutazione radiografica
• indici di salute orale
• compilazione di apposita cartella clinica (allegato 1)
• documentazione fotografica
• piano di trattamento odontoiatrico
• controlli periodici e sedute di igiene orale
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PIANO DI TRATTAMENTO ODONTOIATRICO
in collaborazione con oncologo ed ematologo
Formulazione di un piano di trattamento ed intervento programmato nelle situazioni a rischio (residui radicolari, granulomi apicali , paradenziopatia grave ecc.)
• se la terapia con bifosfonati ev. può essere rinviata i denti con prognosi infausta devono essere estratti
• vanno effettuate le terapie chirurgiche necessarie
• vanno corrette le protesi incongrue
• profilassi della carie
• trattamento endodontico
• igiene orale professionale ed educazione all’igiene domiciliare
• follow-up clinico e radiologico dopo l’inizio della terapia viene effettuato con una frequenza diversa in base al numero dei fattori di rischio e allo stato di salute del cavo orale
DURANTE LA TERAPIA CON BIFOSFONATI EV. (FASE II)
Durante la il trattamento con bifosfonati in assenza di patologia osteonecrotica, è possibile intervenire rispettando alcuni accorgimenti. In questi casi può essere effettuato il trattamento ambulatoriale ma è consigliabile farlo in collaborazione con un centro odontostomatologico ospedaliero.
PIANO DI TRATTAMENTO ODONTOIATRICO
– mantenimento della corretta igiene orale
– effettuazione di sedute periodiche di igiene orale
– esame delle protesi mobili ed eventuale ribasatura
– terapia endodontica da preferire alle estrazioni quando è possibile in caso di estrazioni dentali:
• evitare l’uso di anestetici con vasocostrittore
• profilassi antibiotica
• valutazione con oncologi ed ematologi per la sospensione della terapia con bifosfonati
– follow up clinico e radiografico (OPT-TAC) viene effettuato con una frequenza maggiore che viene stabilita in base al numero di fattori di rischio concomitanti e allo stato di salute del cavo orale (3 – 4 mesi).
DIAGNOSI PRECOCE DI “EARLY STAGE”
attenta valutazione clinica dei tessuti orali istruendo anche il paziente alla segnalazione precoce di segni e sintomi che possono essere espressioni di necrosi ossea:
• esposizione ossea o delle forcazioni dentali • presenza di fistole orali
• tumefazioni dei t. molli
• dolenzie o disestesie/parestesie
PAZIENTI AFFETTI DA Bronj (osteonecrosi associata a bifosfonati)FASE III)
Il trattamento di pazienti affetti da Bronj viene condizionato da due fattori:
• Le condizioni generali del paziente
• La gravità con cui il quadro clinico di Bronj si può manifestare
In questi casi è NECESSARIO il trattamento ospedaliero.
PIANO DI TRATTAMENTO ODONTOIATRICO
• consultazione con oncologi per eventuale sospensione dei bifosfonati
• terapia medica nei casi non chirurgici
• effettuare un trattamento chirurgico:
1. radicale (ostectomia parziale emimandibilectomia, emimaxillectomia)
2. conservativo ( il trattamento chirurgico minimo della superficie ossea può prevenire l’espandersi della lesione (GRADING TERAPEUTICO)
• le biopsie non sono raccomandate se non ci sono metastasi ossee sospette
• profilassi antibiotica
• analisi microbiologica per una terapia antibiotica mirata
• follow up ogni 3 mesi o meno
Profilassi antibiotica
ha lo scopo di prevenire l’infezione secondaria dei tessuti, il dolore e l’osteomielite la durata della antibioticoterapia (continua o ad intervalli) e il beneficio degli sciacqui con clorexidina 0,12% non sono ancora definiti applicazioni di minociclina nelle tasche parodontali(?)
FARMACI DI ELEZIONE
• PENICILLINA
• PENICILLINA + METRONIDAZOLO
• AZITROMICINA O CHINOLONICI nei pz.allergici
non si sa se antibiotici con riconosciuta affinità ossea siano più efficaci
INTERVENTI NEI PAZIENTI CON BRONJ
Gli interventi possono essere eseguiti sia in AL che in A.G. Non vengono utilizzati anestetici con vasocostrittore. In fase chirurgica impiego strumenti manuali (bisturi piezoelettrico?).
Terapia antibiotica pre operatoria per 2 settimane e postoperatoria per 10 gg. Sospensione dei bifosfonati ed altri chemioterapici concordata con gli oncologi.